home medicine research other aspects
news
society
faq
info base
donation
tourism
ms kids
הבטים והשלכות רב תחומיים
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית
Primary progressive multiple sclerosis (PP-MS)
ד"ר רון מילוא- מנהל המחלקה הנוירולוגית ומרפאת טרשת נפוצה המרכז הרפואי "ברזילי",אשקלון
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית היא סוג של טרשת נפוצה (ט"נ, MS) בו המחלה על סימניה מתקדמת בהדרגה מההתחלה, ללא התקפים. המהלך האופייני של ט"נ במרבית החולים הוא של התקפים עם הפרעות נוירולוגיות שונות והפוגות ביניהם (ט"נ התקפית-הפוגתית; relapsing-remitting (RR)-MS). עם הזמן, מהלך המחלה עלול להשתנות למתקדם בחולים אלו (בממוצע ב50%- תוך 10 שנים), תוך הצטברות של חסרים נוירולוגיים בהיעדר התקפים ברורים, ונקרא אז ט"נ מתקדמת-שניונית (secondary-progressive (SP)-MS). ב-15% מכלל החולים המחלה מתקדמת מההתחלה. בשליש מחולים אלו יתכנו לעיתים התקפים (progressive-relapsing (PR)-MS). כאשר אין התקפים והמחלה מתקדמת בהדרגה מדובר בט"נ מתקדמת ראשונית – MS-PP. סוג זה נבדל בחלק ממאפייניו הקליניים, הפתולוגיים וההדמייתיים ובתגובה לטיפול מהסוגים האחרים:

ההתחלה בד"כ מאוחרת יותר, בשנות ה40-; גברים ונשים נפגעים באופן שווה, לעומת רוב של נשים בסוג ההתקפי; לרוב יש נזק מתקדם לחוט השדרה המתבטא בחולשת רגליים ספסטית, קושי ואי יציבות בהליכה, הפרעות תחושה ברגליים, קושי בשליטה על השתן ובתפקוד המיני. בנוסף יכולות לקרות גם תופעות קליניות מגוונות אחרות הנראות בט"נ, כמו הפרעות בראיה, בקואורדינציה, בתפקוד הידיים, עייפות וירידה קוגניטיבית. הפרוגנוזה של ט"נ מתקדמת טובה פחות מזו של ט"נ התקפית. הממצאים הפתולוגיים מצביעים על דלקת פחותה אולם מרכיב בולט יותר של איבוד אקסונים מאשר בצורות האחרות של ט"נ. סמנים אימונולוגיים שונים בדם, בנוזל השדרה ובמוח אשר רמתם לא תקינה בט"נ התקפית ומעידים על פעילות יתר דלקתית, כמעט ולא משתנים ב-MS-PP. עדויות אלו מרמזות על תהליך פחות דלקתי ויותר ניווני במוח.

ב-MRI של המוח יש בד"כ פחות נגעים ופחות האדרה עם גדוליניום (המבטאת פעילות דלקתית) מאשר בט"נ התקפית או מתקדמת-שניונית. לעיתים ה-MRI אפילו תקין. לעומת זאת, MRI של חוט השדרה מדגים נגעים משמעותיים.

הטיפול ב-MS-PP כולל פיזיוטרפיה, שיקום וטיפול אינדיבידואלי בסימפטומים השונים כעייפות, ספסטיות, הפרעות במתן שתן, הפרעות פסיכולוגיות וקוגניטיביות ועוד. טרם נמצא טיפול תרופתי בעל יעילות מוכחת בהאטת או עצירת המחלה. טיפול בקורטיקוסטרואידים עשוי לשפר סימפטומים לטווח קצר בחלק מהחולים, אולם השפעתם לטווח ארוך איננה ברורה. תרופות אימונומודולטוריות כאינטרפרון-בטא או גלטירמר-אצטאט (Glatiramer acetate, קופאקסון) היעילות בט"נ התקפית נבדקו ונמצאו כבלתי יעילות בטרשת נפוצה מתקדמת ראשונית. יעילותם של תכשירים אימונוסופרסיביים שונים בהם קיים שימוש במחלה אינה מוכחת והשימוש בהם, בהיעדר טיפול אחר במקרים בהם המחלה מתקדמת במהירות צריכה להישקל אל מול תופעות הלוואי המשמעותיות שלהם. תרופות אלו יעילות בדרך כלל כנגד המרכיב הדלקתי של המחלה שהוא, כאצור לעיל, לא בולט בסוג הפרוגרסיבי. האיסטרטגיה הטיפולית בטרשת נפוצה מתקדמת צריכה לענות על הצורך לטפל במרכיב הנווני (הנוירודגנרטיבי) הדומיננטי. טיפולים ניסיוניים כוללים השתלת מח עצם, השתלת תאי גזע, מתן גורמי גדילה ותכשירים נוירופרוטקטיביים לשיקום והגנה על תאי המוח.

לאחרונה אנחנו עדים למספר גדול של תרופות חדשות בטרשת נפוצה, ברובן עדיין ניסיוניות, אשר מראות יעילות, לעיתים גבוהה, בטרשת נפוצה התקפית. מחקרים במספר תרופות אורליות כמו פינגולימוד (גילניה), קלדריבין ולקווינימוד בטרשת נפוצה התקפית הסתיימו בהצלחה. תרופה אורלית אחרת – טריפלונומיד – נמצאה יעילה בשילוב עם אינטרפרון בטא או קופאקסון ונבדקת גם בטרשת נפוצה מתקדמת. גם פינגולימוד נבדק כעת במחקר בינלאומי גדול גם בטרשת נפוצה מתקדמת ראשונית. למרות שפעילותן העיקרית של תרופות אלו היא אנטי-דלקתית, יש להן גם תכונות נוירופרוטקטיביות, והמחקרים הנ"ל יראו אם אלו מביאות גם לאפקט קליני משמעותי בטרשת נפוצה מתקדמת.

קבוצה נוספת של תרופות ביולוגיות לטרשת נפוצה כוללת מספר נוגדנים מונוקלונליים המיוצרים בשיטות ביולוגיות במעבדה. נוגדנים מונוקלונליים (חד-שבטיים) הם נוגדנים המכוונים כנגד חלבון ספציפי, בד"כ חלבונים שנמצאים על תאים של מערכת החיסון וקישורם לחלבון מונע פעילות מסוימת של התא ולעיתים אף מדכא את פעילותו לחלוטין. תרופת הנטליזומאב (טיסברי) המאושרת לשימוש מתקשרת לחלבון על גבי תאי דם לבנים שנחוץ למעבר התאים מהדם למוח, ובכך הוא מונע את מעבר התאים למוח ואת הדלקת הגורמת לנזק בטרשת נפוצה. מספר נוגדנים מונוקלונליים אחרים (אלמטוזומאב, דקליזומאב, ריטוקסימאב, אוקרליזומאב) נמצאים בשלבי ניסוי שונים בטרשת נפוצה התקפית. ריטוקסימאב נבדק בטרשת נפוצה פרוגרסיבית והראה יעילות חלקית במדדים של MRI, אך נכשל בהדגמת אפקט על הנכות במחלה.

אוקרליזומאב הוא נוגדן מונוקלונאלי כנגד תאי B (סוג של לימפוציטים האחראים לייצור נוגדנים) שנמצא יעיל במחקר בפאזה שניה בטרשת נפוצה התקפית. בימים אלו מתחיל מחקר בינלאומי גדול עם אוקרליזומאב בטרשת נפוצה מתקדמת ראשונית. במחקר יטלו חלק גם מספר מרכזי טרשת נפוצה בישראל. מכיון שאין טיפול תרופתי מאושר ומוכח כיעיל בסוג זה של מחלה, המחקר בארץ מהווה הזדמנות לחולי טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית לקבל כבר היום טיפול שייתכן ויוכיח את עצמו כיעיל בעוד מספר שנים. אנחנו צופים עוד מספר מחקרים בתרופות חדשות בטרשת נפוצה מתקדמת ראשונית בעתיד הקרוב, גם בארץ. פעילות זו מביאה אתה גם אופטימיות לגבי טיפול ומניעה טובה יותר של נכות בטרשת נפוצה מתקדמת.


[ השלכות | תרופות | מעולם המחקר | עמוד הבית ]
יצירת קשר עם האגודה הישראלית לטרשת נפוצה