אני מעוניין להזמין את הסרטים הבאים:

סמן ב- X ליד שם הסרט בו את/ה מעוניין/ת.

1. "המשימה הבאה - ברלין 02 ש"ח
עברית ערבית רוסית

2. "הצעדה" -      02 ש"ח

3. "אירוע התרמה 89 " -      02 ש"ח

4. "אנשים שונים משנים את העולם -      02 ש"ח

    טרשת נפוצה בעיניו של ילד"

5. "הנה אתה הולך - הנה אתה זז" -      02 ש"ח

6. "אלבום משפחתי" -      02 ש"ח

7. "טרשת נפוצה ומיניות" -      02 ש"ח

8 . "הקייטנה 79" -      02 ש"ח

9. הזמנת 8 סרטים -      041 ש"ח

צורת התשלום:

·צ'ק לפקודת האגודה הישראלית לטרשת נפוצה (עד 6 תשלומים).

שם פרטי___________________

שם משפחה ______________________

כתובת ___________________________

עיר ________________ מיקוד _____________

מצ"ב צ'ק מספר ______________ בנק ________________

ע"ס _______________ ש"ח.


· כרטיס אשראי (עד 6 תשלומים) סכום _____________ש"ח.

ויזה מאסטרקארד ישראכרט דיינרס יורוקארד אמריקן אקספרס

מספר כרטיס _______________________________

בתוקף עד_______________

מס' ת. ז ______________________

שם משפחה / בעל הכרטיס _____________________

שם פרטי ________________ מס' תשלומים ____________

חתימה __________________ תאריך _______________

כתובת למשלוח הסרטים:

____________________________________________.





תרומה לאגודה מוכרת לצרכי מס הכנסה בהתאם לאישור הנציבות. כל תשלום נחשב כתרומה.

הצופנ תשרטל תילארשיה הדוגאה םע רשק תריצי