home מבנה | עקרונות | עדיפויות | ערכים | חברים | שירותים | פלורליזם | תרומות | פריסה | מגייסים | הוועד | הארגון | וועדות | צוות | קבוצות תמיכה | עמית יועץ | אירועים | לוח
news
society
faq
info base
donations
tourism
ms kids
מדור האגודה
רישום לאגודה

[כל הפרטים הינם חסויים אנו לא מעבירים אינפורמציה לאף גוף כולל רופאים או מוסדות ממשלתיים]
נשמח מאוד לשמוע ממך ולצרף אותך אל שורותינו, מלא את טופס הפניה ושלח אותו אלינו, אם יש לך שאלות, אל תהסס לטלפן אלינו לטל' 03-5377002.
פרטי המצטרף
 שם פרטי *
 שם משפחה *
 ת"ז *
   9 תווים,כולל סיפרת ביקורת
 תאריך לידה
/ /
     שנה
 טלפון *
 טלפון נוסף
 פקס
 רחוב
 עיר מגורים *
 מיקוד
 דואר אלקטרוני
 ילדים עד גיל 18:
 כן   לא 
  1. שם
 תאריך לידה
/ /
     שנה
  2. שם
 תאריך לידה
/ /
     שנה
  3. שם
 תאריך לידה
/ /
     שנה
  4. שם
 תאריך לידה
/ /
     שנה
  5. שם
 תאריך לידה
/ /
     שנה
 בי"ח בו אני מטופל/ת
 קופ"ח
 שם רופא
 תאריך איבחון
/ /
     שנה
 תרופה שאני מקבל/ת
 נייד/ת:
 מקל   הליכון   כיסא גלגלים   
 עובד/ת:
 כן   לא 
 אחוזי נכות בביטוח לאומי %
 אני מעוניין/ת שהעו"ס תתקשר אליי
 כן   לא 
 אני מעוניין/ת להצטרף לקבוצת התמיכה
אנא התקשרו אליי ושלחו לי את תאריכי המפגשים.





יצירת קשר עם האגודה הישראלית לטרשת נפוצה